Anmälan - LäkareNu

Personuppgifter försäkrad

Namn *

Personnnummer *0 / 12

Adress *

Stad *

Postnummer *

Telefon *

E-post *

Arbetsgivare *

Redogörelse för olycksfallet(ifylls ej vid sjukdom)

När inträffade olycksfallet *

Vilken kroppsskada blev följden *

Hur gick det till? *

När märktes första symptomen *

Har du tidigare haft liknande besvär? *JaNej

När? *